Quand l’indu dégénère

« Cela faisait très longtemps que nous attendions la mise en place de ce groupe de travail », commente Philippe Besset. En préambule, le président de la FSPF a tenu à « redire que les pharmaciens sont plus qu’irrités par les nouvelles contraintes administratives qui s’empilent les unes après les autres » et sont parfois à l’origine d’un indu. Il a surtout réclamé une clarification des modalités de contrôle et de gestion des indus de la part de la Cnam, rappelant que certaines réclamations ont mis des confrères dans des situations « extrêmement graves ».
Pour sa part, l’Assurance maladie a détaillé les différents types de contrôles exercés par ses services : automatiques dès qu’il y a un rejet, spécifiques lorsqu’une atypie est mise en évidence et ciblés sur des molécules particulières. « Parmi les cas d’indus repérés, une partie est transmise au service des fraudes, ce qui génère des contentieux avec les professionnels de santé », précise Philippe Besset. La Cnam qualifie et traite différemment les actes ayant conduit à une mauvaise facturation : erreur isolée et involontaire, erreur répétée sans intention frauduleuse (pratique fautive) et fraude caractérisée.

Qualité de la facturation

« D’après les chiffres présentés par la Cnam, la qualité de la facturation s’améliore puisque nous sommes passés d’un taux d’environ 4 % d’anomalies détectées en 2022 à un peu plus de 2 % en 2024 », ajoute le président de la FSPF. Il reste néanmoins circonspect face aux 1 130 dossiers d’indus confirmés en 2024, dont 81 ont été qualifiés de frauduleux, engendrant 42 plaintes pénales et 3 déconventionnements. Une sanction lourde mais justifiée, indique Philippe Besset, lorsqu’il s’agit « de fraudes massives avérées, volontaires, organisées avec des réseaux. »
La prochaine réunion de ce groupe de travail permettra d’entrer dans le vif du sujet. Elle se tiendra avant l’été ou début septembre au plus tard. D’ici là, la FSPF compte affûter ses arguments.